Datum spreekbeurtAdresPostcodePlaatsnaamTelefoonnummerAantal kilometers (inclusief retour)IBANBSN-nummer (nodig voor belastingopgave)Ik maak wel/geen gebruik van de volgende vergoedingen:JaNeeStandaard sprekersvergoeding van € 150,00.JaNeeReiskosten van € 0,19 per kilometerAndere vergoedingen